전방십자인대파열 동요검사 [후유장해 10% 보상사례]

전방십자인대파열 동요검사 [후유장해 10% 보상사례]

사고경위

피해자는 현재 고등학생이며, 중학교 3학년 때 태권도 도장에서 부상을 당했습니다.

사고경위는 수업도중 피해자가 스스로 무리한 동작을 하게되면서 무릎이 뒤틀리며 부상을 당했습니다.

해당 사고로 피해자는 우측 슬관절 전방십자인대파열 이라는 진단을 받았습니다.

해당 진단명으로 우측 슬관절 전방십자인대 재건술을 시행하였습니다.

수술치료 및 재활치료를 꾸준하게 시행했음에도 불구하고 무릎에는 불안정성이 남게 됐습니다.

일상생활에 불편함이 생기고, 후유장해가 있을 수도 있다고 판단하여 후유장해보험금 보상에 대하여 검토를 요청해주셨습니다.

전방십자인대파열 후유장해왜 어려울까?

개인보험 후유장해보험금을 청구하려면 전문의에게 영구적장해 소견을 받아야 합니다.

: 한번 파열된 슬관절 인대는 수술 치료를 시행하고 재활치료를 시행한다고 하여도 원래 무릎의 상태로 회복하기란 어렵습니다.

하지만 지속적인 재활 정도에 따라서 어느 정도의 회복은 기대할 수는 있겠습니다.

회복이 예상된다면 전문의가 한시적인 후유장해를 소견할 것이고, 더이상 회복이 어려울 것으로 판단된다면 영구적인 장해 소견을 내릴 수 있을 것입니다.

다만, 직접 치료 및 수술을 집도한 주치의는 본인의 환자에게 영구적인 후유장해가 신체에 잔존할 것이라고 소견하는 것은 본인의 치료가 잘못됐다고 인정하는 것과 다름이 없기에 영구적인 후유장해 소견을 내어주는 것을 불편해 할 수 있습니다.

그래도 다행인 것은 공신력있는 타병원에 진문의에게 슬관절 동요 불안정성에 대한 후유장해에 대해서 정확하고 공정하게 판단을 해준다면 후유장해 보상을 검토해볼 수 있습니다.

스스로의 신체 상태가 후유장해 상태인지 모르고 있습니다.

: 슬관절 인대에 손상을 입게된다면 초반에는 자연스러운 체중부하가 어렵습니다.

그렇기 때문에 건측 부위에서도 생리적 생활 동요(무릎 불안정성)가 기본적으로 있을 수 있고, 특히나 환측 부위에는 더욱 동요 불안정성이 잔존할 수 있습니다.

근력 운동을 꾸준히 하였거나 체격이 있는 분이라면 동요 불안정성이 상대적으로 적은 수치를 나타낼수 있으나 측정 장비로 정확하게 평가를 해봐야 알 수 있습니다.

그리고 전방십자인대 파열 보다도 후방십자인대파열은 예후가 좋지 못한 것으로 많이 알려져 있습니다.

십자인대파열의 경우는 수술치료를 하지 않고 보존치료를 하더라도 후유장해는 생길 수 있습니다.

십자인대파열 동요검사하는 경우 측정장비와 측정하는 사람에 따라서 결과값이 다를 수 있습니다.

: 십자인대파열 동요 측정 장비는 대표적으로 KT1000, KT2000, Telos, GNRB, 니렉스, 스트레스 뷰 등 다양합니다.

측정장비나 측정하는 사람에 따라서 결과값은 다르게 나오고 있습니다.

피보험자의 입장에서 유리한 검사장비로 시행하는 것이 현명할 것입니다.

후유장해진단서를 보험회사에 제출한다고 하더라도 분쟁이 발생합니다.

: 후유장해보험금은 대부분 큰 금액으로 청구되고 있습니다.

그렇기때문에 바로 보험금 지급을 하지 않고 보험회사에서도 보험금 지급 적정성을 검토하게 됩니다.

가장 먼저 현장심사자를 배정하여 사건에 대해서 조사를 실시하게 합니다.

환자가 다녔던 치료병원의 기록들을 열람하고, 해당 서류들로 보험회사에서 내부검토 및 심사를 하게됩니다.

필요에 따라서는 외부 의료기관에 의료자문을 맡기어 해당 결과 자료들로 인해서 분쟁이 발생하기도 합니다.

대표적인 분쟁 요소는 환자의 과거력, 즉 해당 슬관절에 대해 치료 받았던 기록이 있다면 청구된 보험금이 감액될 수 있습니다.

또는 측정결과에 대한 결과값이 보험회사가 검토한 내용과 다른 경우도 분쟁이 발생합니다.

이 때는 보험회사 또는 피보험자가 함께 제3의료기관을 지정하여 동시감정(재평가)을 시행할 수도 있습니다.

동시감정의 경우는 피해자에게는 불리한 경우가 다분하기 때문에 전문가와 상의를 해보시는 것이 좋습니다.

마지막으로 보험 가입 경위도 살펴보게됩니다.

피보험자가 보험 가입을 하면서 고지의무를 위반하지는 않았는지를 살펴보기도 하며 발생한 사고와 현재 직업과의 연관성은 있는지를 살펴보기도 하고 직업 변경 고지는 제대로 하였는지 등을 검토하여 청구된 보험금을 삭감하려고 하는 경우도 있습니다.

전방십자인대 파열 후유장해보험금청구하기 전에 보험금 지급책임 살펴보세요.

피보험자는 태권도를 하던 도중 무릎이 뒤틀리며 넘어지게 되면서 부상을 당한 사고로써, 보험기간 중 발생한  급격하고도 우연한 외래의 사고이므로 보험약관에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있습니다.

보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고를 명시하여 보험사고가 고의로 발생하는 경우 등에는 보험금을 지급하지 아니하는데 항목에 해당하는 사항이 없으므로 보험회사의 보험금 지급책임은 성립합니다.

피보험자의 보험증권 살펴보기

피보험자는 OO화재해상보험에 상해후유장해 가입금액 합계는 3억 1천만원으로 확인됐습니다.

일반 상해로 장해지급률 3% ~ 100%에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 장해분류표에서 정한 후유장해지급률을 가입금액에 곱하여 지급한다고 명시하고 있습니다.

전방십자인대파열 보험약관 장해분류표 후유장해 지급률 살펴보기

장해분류표_다리의 장해 십자인대파열로 수술적치료 또는 보존적치료를 시행했다면 4번, 5번, 6번 항목을 살펴보시면됩니다.

4번 – 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 (지급률 20%)5번 – 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 (지급률 10%)6번 – 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 (지급률 5%)[장해 해설]건측과 환측을 비교하여 15mm 이상의 불안정성이 보이는 경우 – 심한 장해건측과 환측을 비교하여 10mm 이상의 불안정성이 보이는 경우 – 뚜렷한 장해건측과 환측을 비교하여 5mm 이상의 불안정성이 보이는 경우 – 약간의 장해   전방십자인대파열 동요검사 후후유장해지급률 10%에 대한 후유장해보험금 사정전문의가 발행한 후유장해진단서에 의하면 피보험자는 우측 전방십자인대파열로 재건술을 시행하였고, 본원에서 실시한 Telos에 의한 인대부하 검사상 우측 슬관절은 11.5mm, 좌측 슬관절은 1mm 이내의 불안정성이 측정되었고 해당 상태는 영구적인 장해라고 소견하였습니다.

이로 인한 피보험자의 현 상태는 해당보험 장해분류표상 9. 다리의 장해 5항 – “한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때” (지급률 10%) 에 해당한다고 할 것입니다.

피보험자가 가입한 보험증권에서 상해후유장해 특약이 3억 1천만원에 가입된 것을 확인한 바, 보험가입금액에지급률 10%를 곱한 금액인 금 31,000,000원에 대하여 보험회사로 의견 진술 하였습니다.